Enregistrement comme patient

Veuillez remplir tous les champs s.v.p.

Détails de contact

Ces données personnelles nous permettent de vous inclure dans notre base de données patient, de vous identifier et de communiquer avec vous.

SLA

Les données personnelles concernant votre santé ou celle du patient SLA au nom duquel l'enregistrement est fait nous donnent un aperçu de la nature et de l'état de la SLA. La connaissance de ces données personnelles nous permet de vous informer et vous guider dans le cadre de l'offre de nos services.