Uit het Programma voor Toezicht van de Ziekte door Pesticide, het Agentschap van de Milieubescherming van Californië.

Het risico van de verschillende informatie van de pesticidennoemer over de bevolking op risico (blootgestelde aantallen) worden vereist om het relatieve risico van verschillende pesticiden beter te begrijpen. Nochtans, het belangrijkste doel van deze lijsten is artsen een betekenis te geven van welke soorten gevallen zij waarschijnlijk in hun praktijk zullen zien.

Hoewel de zelfmoordgevallen verhoogd zijn tot ruwweg 3% maken van op pesticide betrekking hebbende vraag aan het Anti-gifcentrum, kunnen zij bijna 10% van de gevallen vertegenwoordigen die in een gezondheidszorgfaciliteit worden gezien. De belangrijke types van producten betrokken bij zelfmoordgevallen omvatten antistollingsmiddel, knaagdierenverdelgingsmiddelen (20% van totale zelfmoordpogingen), de ontsmettingsmiddelen van de pijnboomolie (14%), organofosfaten (11%), pyrethrins/pyrethroids (6%), onbekende knaagdierenverdelgingsmiddelen (5%), carbamate insecticiden (4%), en fenolontsmettingsmiddelen (3%).

WAARSCHIJNLIJKHEID van de BEROEPSZIEKTEN in CALIFORNIË WEGENS PESTICIDEN,

Totaal 1 hypochloriet 167.858 1025.

2 Quaternaire ammoniak 9.348 357.

3 Chloor 112.124 236.

4 Glutaraldehyde 38.118 156.

5 Chlorpyrifos 113.39 152.

6 Zwavel 48.69 117.

7 Glyphosate 9.94 103.

8 Propargite 3.96 99.

9 Metam natrium ** 64.33 van het Pesticide van 1991-1995 Weelderig Systemisch Actueel * van het Natrium 97.

10 Cyanuric zure 14.76 90

Alle Andere 1149.1089.2238

Totaal aan geïnfecteerden van alle pesticiden/ontsmettingsmiddelen 1726.2944 4670 * Actueel omvat huid, oog, en ademhalingsgevolgen. ** de ontsporing van de trein leidde tot een cluster van gevallen toe te schrijven aan metamnatrium in Bron 1991,:

Louise Mehler, M.S., Californië. Het Programma voor Toezicht van de Ziekte door Pesticide, het Agentschap van de Milieubescherming van Californië.

Het Antigifcentrum behandelen de meeste gevallen van pesticidenblootstelling die in woonmilieus voorkomen. Nochtans, is op het werk de blootstelling niet goed gekend. Het Programma voor Toezicht van de Ziekte door Pesticide van Californië wordt over het algemeen beschouwd als beste in het land.

De lijst stelt hierboven het aantal op met betrekking tot een beroep betrekking hebbende gevallen in Californië voor, die vanaf 1991 tot 1995 worden gemeld waar een pesticide als een waarschijnlijke of welomlijnde oorzaak van de resulterende ziekte werd beschouwd. De combinaties van het pesticide, waar het primaire pesticide verantwoordelijk was voor de ziekte kon niet worden geïdentificeerd, en zijn niet inbegrepen in deze lijst.

Onder personen die pesticiden in de loop van hun beroepsactiviteiten ontmoeten, zijn de huid en oogverwondingen, eerder dan systematische gemeenschappelijke vergiftigingen,. De systematische vergiftigingen, echter, zullen waarschijnlijk strenger zijn.

Nota over Specifieke Pesticiden: Er zijn verscheidene speciale overwegingen met betrekking tot bepaalde pesticiden. In organofosfaat en carbamate vergiftiging, is de adequate weefseloxygenatie essentieel voorafgaand aan het beheer van atropine

Zoals belangrijk, in paraquat en diquat vergiftiging, is de zuurstof- binding vroeg in de vergiftiging wegens progressieve zuurstofgiftigheid aan het longweefsel. Zie specifieke hoofdstukken voor meer details.

De Insecticiden van het organofosfaat sinds de verwijdering van organochlorine insecticiden in gebruik, zijn organofosfaatinsecticiden de wijdst gebruikte vandaag beschikbare insecticiden geworden.

Meer dan veertig van hen worden momenteel geregistreerd voor gebruik en allen met het risico van scherpe en subacute giftigheid. De organofosfaten worden gebruikt in landbouw, in het huis, in tuinen, en in veterinaire praktijken. Iedereen deelt blijkbaar een gemeenschappelijk mechanisme van cholinesterase remming en kan gelijkaardige symptomen veroorzaken. Omdat zij dit mechanisme delen, kan de blootstelling aan het zelfde organofosfaat door veelvoudige routes of aan veelvoudige organofosfaten door veelvoudige routes tot ernstige bijkomende giftigheid leiden.

Het is echter belangrijk om te begrijpen, dat er een brede waaier van giftigheid in deze agenten en een brede variatie in huidabsorptie is, specifiek identificatie en beheer maken die vrij belangrijk.

De organofosfaten vergiftigen insecten en zoogdieren hoofdzakelijk door phosphorylation van het acetylcholinesteraseenzym (AChE) bij het zenuweinde.

Het resultaat is een verlies van beschikbare AChE zodat het effectororgaan overgestimuleerd wordt door bovenmatige acetylcholine (ACh, de impuls-overbrengende substantie) in het zenuweinde. Het enzym is kritiek aan normale controle van de transmissie van de zenuwimpuls van zenuwvezels aan vlotte en skeletachtige spiercellen, ingeboren cellen, en autonome peesknopen, evenals binnen het centrale zenuwstelsel (CNS).

Enkel het kritieke aandeel van de massa van het weefselenzym moet door phosphorylation buiten werking worden gesteld alvorens de symptomen en de tekens van vergiftiging duidelijk worden .

Bij voldoende dosering, staat het verlies toe van enzymfunctie accumulatie aan de buitenkant van ACh bij cholinergic neuroeffector verbindingen (spierverlammende gevolgen), skeletachtige zenuw-spier verbindingen, en autonome peesknopen (nicotinegevolgen), evenals het centraal zenuwstelsel.

Bij cholinergic zenuwverbindingen met vlotte spier en kliercellen, veroorzaakt de hoge concentratie ACh respectievelijk.spiersamentrekking en afbraak.

Bij skeletachtige spierverbindingen, kan bovenmatige ACh prikkelend zijn (oorzaken van een spier die trilt), maar kan de cel ook verzwakken of verlammen door end-plate te depolariseren.

In CNS, hoge concentraties ACh veroorzaakt sensorische en gedragsstoornissen, incoordination, gedeprimeerde motorfunctie, en ademhalingsdepressie. De verhoogde longafscheidingen die aan ademhalingsmislukking worden gekoppeld zijn de gebruikelijke doodsoorzaken door organofosfaatvergiftiging. De terugwinning hangt uiteindelijk van de generatie van nieuw enzyme in alle kritieke weefsels af.

35 De Organofosfaten

 

36. De Organofosfaten

De ORGANOFOSFATEN worden efficiënt geabsorbeerd door inhalatie, opname, en huidpenetratie. Er is aanzienlijke variatie in de relatieve absorptie door deze diverse routes. Bijvoorbeeld, mondelinge opname bij LD50 van parathion bij ratten tussen 3-8 mg/kg, die hoofdzakelijk equivalent aan huidabsorptie met LD50 van 8 mg/kg vrij giftig is

COMMERCIËLE PRODUCTEN + Wijst op hoge giftigheid. De hoogst giftige organofosfaten hebben van mondelinge LD50 taxeert (rat) minder dan of gelijk aan mg/kg 50 lichaamsgewicht een lijst gemaakt. De meeste andere organofosfaten inbegrepen in deze lijst worden beschouwd als matig, met LD50 waarden meer dan 50 mg/kg giftig en minder dan 500 mg/kg.

Enerzijds, is de giftigheid respectievelijk van phosalone veel lager van de huidroute dan de mondelinge route, met rat LD50s van 1500 mg/kg en 120 mg/kg,. In het algemeen, de hoogst giftige stoffen zullen eerder high-order huidgiftigheid hebben dan de matig giftige stoffen.

Chemische Klassen:

Aan één of andere graad, hangt het voorkomen van vergiftiging van het tarief af waaraan het pesticide wordt geabsorbeerd. De analyse komt voornamelijk door hydrolyse in de lever voor; de tarieven van hydrolyse verschillen sterk van één samenstelling aan een andere.

Het geval van bepaalde organofosfaten waarvan de analyse vrij langzaam is, en waarbij significante tijdelijke opslag in lichaamsvet kan voorkomen. Sommige organofosfaten zoals diazinon en methylparathion hebben significante lipideoplosbaarheid, die opslag in vet met vertraagde giftigheid toe te schrijven aan recente versie toestaat.

De vertraagde giftigheid kan ook atypisch met andere organofosfaten, specifiek dichlorofenthion en demeton-methyl.4 voorkomen Vele organothiophosphaten zetten zich gemakkelijk om van thions (P=S) in oxons (P=O).

De omzetting komt in het milieu voor onder de invloed van zuurstof en licht, en in het lichaam, voornamelijk door de actie van levermicrosomen . Oxons is veel giftiger dan thions, maar oxons splits gemakkelijker op. Uiteindelijk, worden zowel thions en oxons gehydroliseerd bij de esteraaneenschakeling, die alkyl fosfaten opbrengt en groepen verlaat, waarvan allebei van een vrij lage giftigheid zijn.

Zij worden of afgescheiden of in het lichaam vóór afscheiding verder omgezet. Het onderscheid tussen de verschillende chemische klassen wordt belangrijk wanneer de arts tests van verwijzingslaboratoria interpreteert. Dit kan vooral belangrijk zijn wanneer het laboratorium voor de oudersamenstelling analyseert

(d.w.z., chlorpyrifos in zijn thiophosphatevorm) in plaats van de metabolite vorm (chlorpyrifos zal volledig gemetaboliseerd worden aan oxon na de eerste passage door de lever). Binnen één of twee dagen die na aanvankelijk organofosfaat aan AChE binden, kan één of ander phosphorylated acetylcholinesteraseenzym de-phosphorylated (gereactiveerd) door het oxime tegengif pralidoxime.

Na enige tijd, wordt de enzymephosphorylband versterkt door verlies van één alkyl groep van phosphoryladduct, een verouderingsproces. De reactivering van Pralidoxime is daarom niet meer mogelijk na een paar dagen, hoewel in sommige gevallen, de verbetering nog met de dagen van het pralidoximebeleid na blootstelling is gezien.

OPIDN:

Zelden, hebben bepaalde organofosfaten een verschillend soort neurotoxiciteit veroorzaakt die uit schade aan de rand van afferente vezels en centrale zenuwen bestaat en met remming van "esterase van het neuropathiedoel" (NTE) geassocieerd.

Dit vertraagde syndroom genoemd is door organofosfaat veroorzaakt - kan vertraagde neuropathie (OPIDN), en voornamelijk door zwakheid of verlamming en paresthesia van hoofdzakelijk extreme effecten vertonen van OPIDN op de benen en duren voor weken tot jaren voort. Dit zeldzame voorkomen is gevonden kort na een scherpe en vaak massieve blootstelling, maar in sommige gevallen, komen de symptomen voor na maanden en jaren contact. Slechts enkelen van de vele organofosfaten die als pesticiden worden gebruikt, zijn betrokken bij oorzaken van vertraagde neuropathie bij mensen .

De richtlijnen EPA vereisen voor kandidaatpesticiden dat organofosfaat en carbamate samenstellingen die voor dit neurotoxic kenmerkend zijn, op vatbare dierlijke soorten worden getest.

ORGANOFOSFATEN? 37

Drie epidemiologische studies met een blootgestelde groep en een controlegroep suggereren ook dat een deel patiënten die scherp van om het even welk organofosfaat worden vergiftigd sommige neuropsychiatrische gevolgen op lange termijn kan ervaren.

De bevindingen tonen in sommige gevallen beduidend slechtere prestaties op een batterij van neurobehavioral tests, met inbegrip van geheugen, concentratie, en stemming, en samengesteld-specifieke randneuropathie.

Deze bevindingen zijn subtiel en kunnen soms slechts bij het neuropsychologic testen eerder worden opgenomen dan op neurologische exam. 8-10 Follow-up van gevalreeks hebben nu en dan sommige individuen gevonden met blijvende hoofdpijnen, vage visie,

spierzwakheid, depressie, geheugen en concentratieproblemen, geprikkeldheid, en/of ontwikkeling van onverdraagzaamheid aan geselecteerde chemische geuren.11-15

Midden Syndroom:

Naast scherpe vergiftigingsepisoden en OPIDN, is een middensyndroom beschreven. Dit syndroom komt na resolutie van de scherpe cholinergic crisis, over het algemeen 24-96 uren na blootstelling voor. Het wordt gekenmerkt door scherpe ademhalingsparese en spierzwakheid, hoofdzakelijk in gezichts, de hals, en proximale de lidmaatspieren.

Bovendien gaat het vaak met schedelzenuwverlammingen en gedeprimeerde peesreflexen vergezeld. Als OPIDN, heeft dit syndroom geen spierverlammende symptomen en schijnt voort te vloeien uit pre gecombineerd - en post-synaptic dysfunctie van neuromusculaire transmissie.

De symptomen antwoorden niet goed aan atropine en oximes; daarom is de behandeling hoofdzakelijk ondersteunend. De gemeenschappelijkste samenstellingen impliceerden in dit syndroom zijn methylparathion, fenthion, en dimethoate, hoewel één geval met ethylparathion ook geobserveerd werd.

Andere specifieke eigenschappen van individuele organofosfaten kunnen hen gevaarlijker maken dan de basisgiftigheidsgegevens voorstellen. De bijproducten kunnen zich inwendig ontwikkelen, opgeslagen malathion die sterk de leverenzymenarbeider in malathion degradatie verbieden, waarbij zijn giftigheid wordt verbeterd.

Bepaalde organofosfaten zijn uitzonderlijk naar voren geschoven voor opslag in vet weefsel, die de behoefte aan tegengif verlengt voor verscheidene dagen aangezien het opgeslagen pesticide terug in de omloop wordt vrijgegeven. De dierlijke studies hebben versterking van effect aangetoond wanneer twee of meer organofosfaten worden gelijktijdig geabsorbeerd; de enzymen kritiek aan de degradatie ervan worden verboden door andere. De dierlijke studies hebben ook een beschermend effect van fenobarbital aangetoond dat leverdegradatie van de Degradatie pesticide veroorzaakt. Van sommige samenstellingen aan een trimethyl fosfaat kan restrictieve long ziekte veroorzaakt worden.

Organofosfaten 38

De Tekens van ORGANOFOSFATEN en de Symptomen

Symptomen van de Vergiftiging van blootstelling aan scherpe organofosfaatvergiftiging ontwikkelen zich tijdens of daarna, binnen minuten of uren, afhankelijk van de methode van contact. De blootstelling door inhalatie resulteert in de snelste verschijning van giftige symptomen, die door de gastro-intestinale route en tenslotte de huidroute wordt gevolgd.

Alle tekens en symptomen zijn cholinergic van aard en beïnvloeden spierverlamming, nicotine- en centraal zenuwstelsel receptors. De kritieke symptomen in behandeling zijn de ademhalingssymptomen. Voldoende spiervermindering en de zwakheid worden vaak waargenomen om ademhalingssteun te vereisen; de ademhalings arrestatie kan plotseling voorkomen.

Eveneens, kan bronchorrhea en bronchospasm inspanningen bij adequate oxygenatie van de patiënt vaak belemmeren.

Bronchospasm en bronchorrhea kunnen voorkomen,deze veroorzaken strakheid in de borst, een piepende, productieve hoest, en longoedeem. Het leven dat bedreigt wordt door de ernst van vergiftiging getekend door verlies van bewustzijn, incontinence, uitbarstingen, en ademhalingsdepressie.

De primaire doodsoorzaak is ademhalingsmislukking, en is er gewoonlijk een secundaire cardiovasculaire component. Het klassieke cardiovasculaire teken is bradycardie die aan sinusarrestatie kan vorderen. Nochtans, kan dit door hartkloppingen worden vervangen en de hypertensie van nicotine (sympathieke peesknopen)

Giftige myocardiopathy stimulation is een prominente eigenschap van sommige strenge organofosfaatvergiftigingen geweest.

Een aantal van de meestal gemelde vroege symptomen omvatten hoofdpijn, misselijkheid, duizeligheid, en hypersecretie, de laatstgenoemde waarvan door het zweten, kwijlen, lacrimation, en rhinorrhea wordt vertoond. Het trillen van de spier, zwakheid, trilling, coördinatiestoornissen, het braken, buikklemmen, en diarree al het meest signaal bij verergeren van de vergiftigde staat aantoont.

Miosis is vaak een nuttig kenmerkend teken en de patiënt kan vage en/of donkere visie melden. De bezorgdheid en de rusteloosheid zijn prominent, zoals een paar rapporten van choreaformbewegingen zijn. De psychiatrische symptomen met inbegrip van depressie, geheugenverlies, en verwarring zijn gemeld. De giftige psychose, die als verwarring of bizar gedrag wordt vertoond, is een verkeerde diagnose gesteld als alcoholintoxicatie.

De kinderen zullen vaak een lichtjes verschillend ziektebeeld dan volwassenen voorstellen.

Enkele typische cholinergic tekens van bradycardie, spierfasciculations, lacrimation, en het zweten waren minder gemeenschappelijk. De beslagleggingen (22%-25%) en de geestelijke statusveranderingen met inbegrip van lethargie en coma (54%-96%) waren

gemeenschappelijk in vergelijking, slechts 2-3% van volwassenen huidig met beslagleggingen. Andere gemeenschappelijke voorstellende tekens in kinderen omvatten slappe spierzwakheid, miosis, en bovenmatig kwijlen. In één studie, werden 80% van gevallen overgebracht met de verkeerde inleidende diagnose. In een tweede studie, ontkende 88% van de ouders aanvankelijk om het even welke blootstellingsgeschiedenis. Zie de voorafgaande sectie van het Toxicologie voor informatie betreffende de eigenschappen van het middensyndroom en OPIDN.

ORGANOFOSFATEN 39

De bevestiging van vergiftiging, of als de vergiftiging waarschijnlijk is, behandelt onmiddellijk de patiënt. Wacht niet op laboratoriumbevestiging.

De steekproeven van het bloed zouden op pseudocholinesterase van het maatregelenplasma moeten worden getrokken en van de rode bloedcel AChE niveaus. De depressies van plasmapseudocholinesterase en/of RBC acetylcholinersteraseenzymactiviteiten zijn over het algemeen beschikbare biochemische indicatoren van bovenmatige organofosfaatabsorptie.

BEPAALDE ORGANO-BENADERENDE LAGERE GRENZEN VAN NORMAAL PLASMA EN RODE CHOLINESTERASE VAN DE CEL ACTIVITEITEN IN MENSEN *

Plaatsen de Gehele eenheden pH van het Bloed van het Plasma RBC van methodes

pH (Michel) 0.45 0.55 D pH per mL per hr

pH Stat (Nabb-Whitfield) 2.3 8.0 m M per mL per min

BMC Reagent Set

(Ellman-Boehringer) 1,875 3,000 mU per mL per min

Dupont ACA <8 Units per mL

Garry-Routh (Micro) Male 7.8 m M-SH per 3mL per min

Female 5.8

Technicon 2.0 8.0 m M per mL per min.

De fosfaten kunnen of plasmapseudocholinesterase of RBC acetylcholinesterase.22 A selectief verbieden. De minimumhoeveelheid organofosfaat moet worden geabsorbeerd om bloedcholinesterase activiteiten in te drukken, maar de enzymactiviteiten, vooral plasmapseudocholinesterase, kunnen door dosering aanzienlijk minder worden verminderd dan worden vereist om symptomatische vergiftiging te veroorzaken.

De enzymdepressie is gewoonlijk duidelijk binnen een paar notulen of uren na significante absorptie van organofosfaat. De depressie van het plasmaenzym duurt over het algemeen verscheidene dagen tot een paar weken voort.

De RBC kan zijn minimum enzymactiviteit voor verscheidene dagen niet bereiken, en blijft gewoonlijk langer gedeprimeerd, soms 1-3 maanden, tot het nieuwe enzym dat buiten werking gesteld werd door organofosfaat ,vervangt. De bovengenoemde lijst geeft een overzicht van benaderende lagere grenzen van normale plasma en cholinesterase die RBC activiteiten van menselijk bloed beperkt, en door verscheidene methodes worden gemeten. De lagere niveaus wijzen gewoonlijk op bovenmatige absorptie van een cholinesterase-verbiedend chemisch product.

De ORGANOFOSFATEN 40

In bepaalde voorwaarden, zijn de activiteiten van plasma en cholinesterase RBC gedeprimeerd bij gebrek aan chemische remming. Ongeveer 3% van individuen hebben een genetisch bepaald laag niveau van plasmapseudocholinesterase. Deze personen zijn bijzonder kwetsbaar aan de actie van spier-verlammende drugsuccinylcholine (die vaak aan chirurgische patiënten wordt beheerd), maar niet aan organofosfaten. Patiënten met hepatitis, cirrose, ondervoeding, chronisch alcoholisme, en het plasmacholinesterase van het dermatomyositis bewijs van de lage activiteiten.

Een aantal giftige stoffen, in het bijzonder cocaïne, koolstofbisulfide, benzalkoniumzouten, organische kwiksamenstellingen, ciguatoxins, en solanine kunnen de activiteit van plasmapseudocholinesterase verminderen. De vroege zwangerschap, de geboortenbeperkingspillen, en metoclopramide kunnen ook één of andere depressie veroorzaken. Acetylcholinesterase RBC is minder waarschijnlijk dan het plasmaenzym dat door factoren buiten organofosfaten moet worden beïnvloed. Hoe dan ook het verminderd onder bepaalde zeldzame voorwaarden de beschadiging van het rode celmembraan, zoals hemolytic bloedarmoede. De alkyl fosfaten en de fenolen waaraan de organofosfaten in het lichaam worden gehydroliseerd kunnen vaak in de urine tijdens pesticideabsorptie en tot ongeveer 48 uren daarna worden ontdekt. Deze analyses zijn soms nuttig in het identificeren van en het kwantificeren van het daadwerkelijke pesticide waaraan de arbeiders zijn blootgesteld. De urine alkyl fosfaat en fenolanalyses kunnen organofosfaatabsorptie bij lagere dosering dan die vereist om cholinesterase activiteiten in te drukken en bij veel lagere dosering aantonen dan die vereist om symptomen en tekens te veroorzaken. Hun aanwezigheid kan eenvoudig een resultaat van organofosfaten in de voedselketen zijn. De opsporing van intacte organofosfaten in het bloed is gewoonlijk niet mogelijk behalve tijdens of spoedig na absorptie van een wezenlijk bedrag. In het algemeen, blijven de organofosfaten niet onverzeept in het bloed voor meer dan een paar notulen of uren, tenzij de geabsorbeerde hoeveelheid groot is of de verzeepte leverenzymen verboden zijn.

Voorzichtigheid: De personen die het slachtoffer bijwonen zouden direct contact met zwaar vervuilde kleding en braaksel moeten vermijden. Draag rubberhandschoenen bij het wassen van pesticide van huid en haar. De vinyl handschoenen bieden geen bescherming!

De bescherming van de luchtroute.

Zorg ervoor dat een duidelijke luchtroute bestaat. “Intubate” de patiënt en zuig de afscheidingen indien nodig op met een apparaat van het type groot-breed-buiszuiging. Beheer zuurstof door mechanisch bijgestane longventilatie als de ademhaling gedeprimeerd is. Verbeter weefseloxygenatie zo veel mogelijk alvorens atropine te beheren, om het risico van ventriculaire fibrillatie te minimaliseren. In strenge vergiftigingen, kan het noodzakelijk zijn om longventilatie voor verscheidene dagen mechanisch te steunen.

ORGANOFOSFATEN 41

Het sulfaat van Atropine.

Beheer intramusculair atropinesulfaat intraveneus, of als de intraveneuze injectie niet mogelijk is. Herinner dat de atropine door een endotracheal buis kan worden beheerd als de aanvankelijke IV toegang moeilijk is te verkrijgen. Afhankelijk van de strengheid van vergiftiging, van zeer lage dosissen atropine tot een zo hoog mogelijke zoals 300 mg per dag kunnen worden vereist, 23 of zelfs ononderbroken infusion.24,25 die (zie dosering op volgende pagina.) De doelstelling van atropine tegengiftherapie is de gevolgen van bovenmatige concentraties van acetylcholine bij eind-organen tegen te werken die muscarinic receptoren hebben. De atropine reactiveert het cholinesterase enzym niet of versnelt geen regeling van organofosfaat.

Hervallen van vergiftiging kan voorkomen worden als de weefselconcentraties van organofosfaat hoog blijven en wanneer het effect van atropine vermindert. De atropine is efficiënt tegen spierverlammende manifestaties, maar het is ondoeltreffend tegen nicotineacties, specifiek spier zwakheid en het trillen, en ademhalingsdepressie.

Ondanks deze beperkingen, is de atropine vaak een reddingsagent in organofosfaatvergiftigingen. De gunstige reactie op een testdosis atropine (1 mg in volwassenen, 0,01 mg/kg in kinderen onder 12 jaar) kan helpen door onderscheid te maken in vergiftiging van anticholinesterase agenten met andere voorwaarden.

Nochtans, is het uitblijven van respons, zonder bewijsmateriaal van atropinization (atropinevuurvastheid) typisch voor hoge vergiftigingen. Het bijkomstig gebruik van atropineverstuiver is gemeld om ademhalingsnood te verbeteren, bronchiale afscheidingen verminderen, en verhoogde zuurstofbinding.26

3. Glycopyrolate is bestudeerd als alternatief voor atropine en hebben gelijkaardige resultaten gevonden door een ononderbroken infusie te gebruiken. Ampules van 7,5 mg glycopyrolate werden toegevoegd aan 200 mL zoutoplossing en deze infusie werden getitreerd aan de gewenste gevolgen van droge slijmerige membranen en het harttarief boven 60 slagen/min. Tijdens deze studie, werd de atropine gebruikt als een impuls voor een harttarief dan minder 60/min slaat. Het andere duidelijke voordeel aan dit alternatief was een verminderd aantal ademhalingsbesmettingen. Dit kan ook een alternatief zijn wanneer er een ademhalingsbesmetting toe te schrijven is aan bovenmatig en moeilijk te controleren slijm-afscheidingen, en in aanwezigheid van veranderd niveau van bewustzijn waar het onderscheid tussen atropinegiftigheid of instorting van organofosfaatvergiftiging onduidelijk is.27

4. Pralidoxime.

Vóór beleid van pralidoxime, trek een (gehepariniseerde) bloedsteekproef voor cholinesterase analyse (aangezien pralidoxime neigt om de cholinesterase depressie) om te keren. Beheerd pralidoxime (Protopam, 2PAM) een cholinesterase reactivator, in gevallen van strenge vergiftiging door organofosfaatpesticiden waarin de ademhalingsdepressie, de spierzwakheid, en/of trillen streng zijn. (Zie doseringslijst aangaande pagina 43.) Wanneer vroeg behandeld (gewoonlijk minder dan 48 uren na het vergiftigen), verlicht de gevolgen van pralidoxime de nicotine vergiftiging evenals de spierverlamming. Pralidoxime werkt door cholinesterase te reactiveren en ook door het "het verouderings" proces van phosphorylated cholinesterase aan een niet reactivatable vorm te vertragen. Nota: Pralidoxime is van beperkte waarde en kan eigenlijk gevaarlijk zijn in vergiftigingen door de cholinesterase-verbiedende carbamate samenstellingen (zie Hoofdstuk 5).

ORGANOFOSFATEN 42

5a.De Dosering van Atropine: In matig zware vergiftiging (hypersecretie en andere eind-orgaan manifestaties zonder centraal zenuwstelseldepressie), zijn de volgende doseringsprogramma's gebruikt:

Volwassenen en kinderen meer dan 12 jaar: 2.0-4.0 mg, herhaald om de 15 minuten tot de longafscheidingen werden gecontroleerd, die kunnen vergezeld gaan van andere tekens van atropinization, met inbegrip van het spoelen, droge mond, uitgezette puppillen en hartkloppingen (impuls van 140 per minuut).

Waarschuwing : In geval van opname van vloeibare concentraten van organofosfaatpesticiden, kan de koolwaterstofaspiratie deze vergiftigingen compliceren. Het long oedeem en de slechte zuurstofopname in deze gevallen zullen niet aan atropine antwoorden en zouden als geval van scherp ademhalingsnoodsyndroom moeten worden behandeld.

Kinderen onder 12 jaar: 0.05-0.1 mg/kg lichaamsgewicht, herhaald om de 15 minuten tot atropinization wordt bereikt. Er is een minimumdosis 0,1 mg in kinderen. Handhaaf atropinization door herhaalde dosissen die op herhaling van symptomen 2-12 uren worden gebaseerd of langer afhankelijk van graad van vergiftiging.

Handhaaf atropinization met het herhaalde doseren zoals vermeld door klinische status. Crackles in de longbasissen wijzen bijna altijd op ontoereikende atropinization. De long verbetering kan men niet vergelijken met andere tekens van atropinization.

De voortzetting van, of de terugkeer van, cholinergic tekens wijzen op de behoefte aan meer atropine. Wanneer de symptomen voor meer dan zes uren stabiel zijn, kan het doseren worden verminderd. Kunnen de zwaar vergiftigde individuen opmerkelijke tolerantie aan atropine verdragen; kunnen twee of meer tijden dan de hierboven voorgestelde dosering worden vereist. De dosis atropine kan worden verhoogd en het het te doseren interval verminderd zoals nodig om symptomen te controleren. De ononderbroken intraveneuze infusie van atropine kan noodzakelijk zijn wanneer de atropinevereisten gegrond zijn. Het gewenste eindpunt is de omkering van spierverlammingsymptomen en tekens met verbetering van longstatus en zuurstofopname, zonder een willekeurige dosisbeperking. De voorbestemde-vrije atropineproducten zouden moeten worden gebruikt wanneer mogelijk.

Nota: Personen die niet door organofosfaten werden vergiftigd of slechts lichtjes werden vergiftigd kunnen tekens van atropinegiftigheid van dergelijke grote dosissen ontwikkelen. De koorts, de spierfibrillaties, en delirium zijn de belangrijkste tekens van atropinegiftigheid. Als deze verschijnen terwijl de patiënt volledig is ge-atropinized, zou het atropinebeleid moeten worden beëindigd, tenminste tijdelijk, terwijl de graad van vergiftiging opnieuw moet worden beoordeeld.

ORGANOFOSFATEN 43

5b.Dosering van Pralidoxime: Volwassenen en kinderen meer dan 12 jaar: 1.0-2.0 g door intraveneuze infusie aan een tarief van niet meer dan 0,2 g per minuut. Het langzame beleid van pralidoxime wordt sterk geadviseerd en kan worden bereikt door de totale dosis in 100 mL van normale zoutoplossing meer dan 30 minuten te beheren, of langer? Kinderen onder 12 jaar: 20-50 mg/kg lichaamsgewicht (afhankelijk van die in 100 mL van normale zoutoplossing wordt gemengd en intraveneus toegediend naargelang de graad van vergiftiging), meer dan 30 minuten. De dosering van pralidoxime kan in 1-2 uren, dan met 10-12 urenintervallen worden herhaald indien nodig. In zeer strenge vergiftigingen, kunnen de doseringstarieven worden verdubbeld. De herhaalde dosissen pralidoxime worden gewoonlijk vereist. Bij gevallen die voortdurende absorptie van organofosfaat impliceren (zoals na opname van een grote hoeveelheid), of het verdergaan van de overdracht van hoogst lipophilic organofosfaat van vet in bloed, het kan noodzakelijk zijn om behandeling van pralidoxime voor verscheidene dagen voorbij het interval van de 48 uur post-blootstelling voort te zetten dat gewoonlijk als grens van zijn doeltreffendheid wordt aangehaald. Pralidoxime kan ook als ononderbroken infusie van ongeveer 500 mg/uur worden gegeven die op dierlijke gevallenanalyses en volwassen patiënten rapport worden gebaseerd.28,29

De bloeddruk zou tijdens de behandeling wegens het occasionele voorkomen van crisis met te hoge bloeddruk moeten worden gecontroleerd. De behandeling zou moeten worden vertraagd of worden tegengehouden als de bloeddruk op gevaarlijke niveaus toeneemt. Voorbereidingen getroffen om longventilatie mechanisch bij te staan als de ademhaling tijdens of na pralidoximebeleid gedeprimeerd is. Als de intraveneuze injectie niet mogelijk is, pralidoxime kan door diepe intramusculaire injectie worden toegediend.

5c. De ontsmetting van de huid. Bij patiënten die door organofosfaatverontreiniging via de huid zijn vergiftigd, kleding, haar, en/of ogen, moet de ontsmetting volledig en terzelfdertijd als welke reanimatie en tegengifmaatregelen ook welke noodzakelijk zijn om het leven te bewaren. mechanisch long ventilatie als de ademhaling tijdens of na pralidoximebeleid gedeprimeerd is. Als de intraveneuze injectie niet mogelijk is, pralidoxime kan door diepe intramusculaire injectie worden gegeven. Spoel het chemische product van de ogen met overvloedige hoeveelheden schoon water. Als geen symptomen bij een patiënt duidelijk zijn die bewust en fysisch stabiel blijft, kunnen een snelle douche en een shampoo aangewezen zijn, op voorwaarde dat de patiënt kan worden geobserveerd,om tegen om het even welke plotselinge verschijning van vergiftiging op te treden. Als er om het even welke aanwijzingen van zwakheid is, zou de ataxie, of ander neurologisch stoornis, kleding moeten worden verwijderd en een volledige bad en een shampoo gegeven terwijl het slachtoffer achterover ligt, gebruikend makend van overvloedige hoeveelheden zeep en water. De bedienden zouden rubberhandschoenen moeten dragen aangezien het vinyl geen bescherming tegen huidabsorptie biedt. De chirurgische groene zeep is met deze bedoeling uitstekend, maar de gewone zeep is even goed. Was het chemische product van huidvouwen en van onder vingernagels.

ORGANOFOSFATEN 44

De vervuilde kleding zou onmiddellijk moeten worden verwijderd, worden gewassen en in zakken gedaan, alvorens terug te keren. De vervuilde schoenen zouden moeten worden vernietigd. Merk op dat het pesticide de binnenoppervlakten van handschoenen, laarzen, en hoofddeksel kan vervuilen.

6. Gastro-intestinale ontsmetting . Waarschijnlijk als het organofosfaat in voldoende hoeveelheid is opgenomen om vergiftiging te veroorzaken, zou aandacht aan gastro-intestinale ontsmetting, zoals samengevat in Hoofdstuk 2, Algemene Principes moeten worden gegeven.

Als de patiënt reeds heeft gebraakt, wat in ernstige blootstelling waarschijnlijkst is, kunnen de verdere inspanningen bij GI ontsmetting niet worden vermeld. In significante opname, zijn de diarree en/of braken zo constant dat de houtskooladsorptie en catharsis niet vermeld zijn.

7. Observatie . Neem patiënt minstens 72 uren waar om ervoor te zorgen dat de symptomen (het zweten, visuele storingen, het braken, diarree, borst en buiknood, en soms longoedeem) niet terugkomen aangezien atropinization wordt teruggetrokken. In zeer zware vergiftigingen door opgenomen organofosfaten, bijzonder lipophilic en langzaam gehydroliseerde samenstellingen, kan de metabolische regeling van giftige stof wel 5-14 dagen vereisen. In sommige gevallen, kan deze langzame verwijdering met diepgaande cholinesterase remming combineren om atropinization voor verscheidene dagen of zelfs weken te vereisen. Aangezien de dosering wordt verminderd, zouden de longbasissen vaak op crackles moeten worden gecontroleerd.

Als crackles worden gehoord, of als er een terugkeer van miosis is, bradycardie, het zweten, of andere cholinergic tekens, moeten de atropinization onmiddellijk worden opnieuw opgestart.

8. Furosemide kan worden overwogen als het longoedeem in de longen voortduurt zelfs na volledige atropinization. Het zou niet moeten worden gebruikt tot het maximumvoordeel van atropine is gerealiseerd. Raadpleeg pakkettussenvoegsel voor dosering en beleid.

9. Longventilatie . In het bijzonder in vergiftigingen door grote opgenomen dosissen organofosfaat, controleer longventilatie zorgvuldig, zelfs na terugwinning van spierverlammingsverschijnselen, om ademhalingsverlamming te verhinderen. In sommige gevallen, heeft de ademhalingsverlamming verscheidene dagen na organofosfaatopname, ontwikkeld en voor dagen en weken voortgeduurd.

10. De inademing van de koolwaterstof kan vergiftigingen compliceren die opname van vloeibare concentraten van organofosfaatpesticiden impliceren. Het long oedeem en de slechte oxygenatie in deze gevallen zullen niet aan atropine antwoorden en zouden als geval van scherp ademhalingsnoodsyndroom moeten worden behandeld.

11. Cardiopulmonale controle. In streng vergiftigde patiënten, controleer hartstatus door ononderbroken opname ECG. Sommige organofosfaten hebben significante hartgiftigheid.

12. De controle van de aanvallen ., in strenge organofosfaatvergiftigingen, komen zelden uitbarstingen voor ondanks de therapie met atropine en pralidoxime. Verzeker dat de oorzaken niet verwant aan pesticidegiftigheid niet verantwoordelijk zijn: hoofd- trauma, hersenzuurstofgebrek, of gemengde vergiftiging. De drugs nuttig in het controleren van uitbarstingen worden besproken in Hoofdstuk 2. Benzodiazepines (diazepam of lorazepam) zijn de agenten van keus als aanvankelijke therapie.

13. Contra-indicaties . De volgende drugs zijn tegenindicaties in bijna alle gevallen van de organofosfaatvergiftiging: morfine, succinylcholine, theofylline, phenothiazines, en reserpine. Adrenergic aminen zouden moeten worden gegeven slechts als er een specifieke aanwijzing, zoals duidelijke hypotensie is.

14. Bij nieuwe blootstelling . De personen die klinisch door organofosfaatpesticiden zijn vergiftigd zouden niet aan cholinesterase-verbiedende chemische producten moeten worden blootgesteld tot de symptomen en de tekens volledig zijn opgelost en bloedcholinesterase de activiteiten op minstens 80 percent van pre-vergiftigt niveaus zijn teruggekomen.

Als bloedcholinesterase niet voorafgaand aan vergiftiging werd gemeten, zouden de activiteiten van het bloedenzym minstens minimum normale niveaus moeten bereiken (zie lijst aangaande pagina 39) alvorens de patiënt op een pesticide-vervuild milieu is teruggekomen.

15. Behandel niet met atropine of pralidoxime prophylactically aan arbeiders die aan organofosfaatpesticiden worden blootgesteld. De profylactische dosering met of atropine of pralidoxime kan vroege tekens en symptomen van organofosfaatvergiftiging maskeren en zo de arbeider toestaan om blootstelling en misschien de verdere zware vergiftiging voort te zetten. De atropine zelf kan de gevaren voor de gezondheid van het landbouwwerk verbeteren: hitteverlies toe te schrijven aan verminderde zwetende en geschade capaciteit om mechanisch materiaal in werking te stellen toe te schrijven aan vage visie. Dit kan door mydriasis, één van de gevolgen van atropine worden veroorzaakt.

16 De algemene Chemische Structuur R is gewoonlijk of ethyl of methyl.

De insecticiden met een dubbele zwavel in entrepot zijn organothiofosfaten, maar organofosfaten geweest in de lever. Phosphonate bevat alkyl (R -) in plaats van één alkoxy groep (RO -)."X" geroepen "het verlaten van groep" en is belangrijkste metabolite voor een specifieke identificatie.